Giriş

Subungual ekzositoz (SUE), terminal falanksın distalinden kaynaklanan, sıklıkla adölesan ve genç erişkinlerde görülen, benign osteokartilajinöz bir tümördür. Tüm parmakların distal falanksında görülebilir (1). Yaklaşık %80’i ayak birinci parmakta ortaya çıkar (2). Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte travma, kronik irritasyon, kronik enfeksiyonlar tetikleyen faktörlerdir (3). Daha önceleri osteokondromanın bir varyantı olarak kabul edilmiş olmakla birlikte, son yıllarda bu iki hastalığın klinik, histopatolojik ve radyolojik olarak farklı iki antite olduğu düşünülmektedir (4).

SUE tanısını koymak için X-ray ve histopatolojik inceleme gereklidir. Bu benign tırnak lezyonu tanısında dermoskopi de oldukça faydalı bir teknik olarak düşünülmelidir (3). Burada sağ ayak baş parmağında tırnak yatağı altında giderek büyüyen ağrısız şişliği olan, tırnak distrofisi gelişmiş, dermoskopik muayene ve radyolojik olarak subungal ekzositoz tanısı konulan 10 yaşında bir erkek hasta sunulmaktadır.

Olgu Sunumu

On yaşındaki erkek çocuk, kliniğimize sağ ayak birinci parmağında altı aydır olan şişlikle başvurdu. Uzun zaman boyunca ağrısız seyreden ve giderek büyüyen şişliğin tırnağını yukarıya kaldırdığını son zamanlarda üzerine basarken ağrı hissettiğini belirtti. Hastanın özgeçmişinde herhangi bir hastalığı ya da ilaç kullanımı öyküsü yoktu. Soygeçmişinde benzer lezyonu olan birey yoktu. Travma öyküsü sorgulandığında sık sık futbol oynadığı öğrenildi.

Sistemik sorgulamasında özellik saptanmadı. Dermatolojik muayenesinde sağ ayak birinci parmağında şişlik, tırnakta sarı renk değişikliği ve elevasyon, distal dorsomedial kısımda tırnak serbest kenarı altında 0,5-1 cm boyutlarında nodül izlendi. Dermoskopik muayenesinde; tümörün üzerindeki tırnak yatağı üzerinde geniş sarı lekelenme, serbest kenar üzerinden bakıldığında onikoliz, vasküler ektazi ve beyaz-sarı hiperkeratotik subungual kitle lezyonu izlendi (Resim 1a, b, c).

Çekilen direkt grafide, distal falanks medialinde ekzofitik kemik büyümesi görüldü (Resim 2).

Klinik, dermoskopik ve radyolojik muayene bulguları ile SUE tanısı konulan lezyon ortopedi tarafından eksize edildi.

Histopatolojik incelemede lezyon tabanında, matür trabeküler kemiğe karışan prolifere kıkırdaksı şapka mevcuttu. Yüzeyden derine, bölgesel düzenlenme gösteren üç komponentin birleşmesinden oluşan lezyonda; dermise uzanan prolifere fibröz stroma, tabaka benzeri düzenlenmiş geniş bir kıkırdak ve trabeküler kemik yapısı izlendi (Resim 3a). Kıkırdak selüler ve hücreler büyük nükleusluydu (Resim 3b). İntertrabeküler boşluklarda gevşek düzenlenmiş iğsi hücreler görüldü. Tariflenen histopatolojik bulgular ile klinik ve radyolojik bulgular da göz önüne alınarak SUE tanısı konuldu.

Altıncı ay muayenesinde yeni lezyonu olmayan hasta tarafımızca nüks açısından takibe alındı.

Olgunun aydınlatılmış yazılı onamı alınmıştır.

Tartışma

SUE her yaşta görülebilmekle beraber en sık yaşamın ikinci ve üçüncü on yıllarında görülür (2). Kadınlarda iki kat daha sık gözlenir (1,2). Bizim olgumuz on yaşında ve erkek hastaydı. Klinik olarak erken dönemde, tırnak plağının serbest ucunda pembe-beyaz subungual nodül şeklinde başlar, zamanla büyüyerek tırnağın serbest kenarından dışarı taşarak tırnakta elevasyon ve deformiteye neden olan, 0,5-2 cm çapında sert bir kitle şekline dönüşür (1). Ağrı şikayeti yürüyüş sırasında ortaya çıkmaktadır. Altta yatan kitle tırnağı yukarı kaldırır ve sonunda tırnak yatağından ayrılır. Yavaş seyirli olan bu hastalık zaman ilerledikçe ciddi kozmetik sorunlara neden olabildiği gibi bölgeyi enfeksiyona açık hale de getirebilir. Travma sıklıkla tetikleyici bir faktör olup tırnak yatağındaki akut ve kronik irritasyona yanıt olarak zamanla o bölgede kartilajinöz metaplazi gelişebilir (5). Bizim olgumuzda etiyolojide travma öyküsü bulunmaktaydı.

Ayırıcı tanıda tırnak batması, verruka vulgaris, piyojenik granülom, glomus tümörü, osteokondroma, lipom, fibrom/fibrokeratom, keratoakantom, skuamöz hücreli karsinom ve subungual malign melanom düşünülebilir (3-6). Tırnak batması oldukça ağrılı, ödemli, bazen pürülan veya krutlanmış olup granülasyon dokusu içerir. Verrukanın ayrımında papillomatöz görüntüsü ve dermoskopik olarak siyah noktalar görülmesinden faydalanılabilir. Ostekondrom SUE’ye göre daha proksimalde yer alır ve genellikle daha büyük boyutlardadır (6).

Genel olarak klinik görünümü ve dermoskopik bulguları ile ayrım yapılabilirken kesin tanısı histopatolojik inceleme ile mümkündür. Histopatolojik olarak ayırıcı tanıda esas düşünülmesi gereken lezyonlar; bizar parosteal osteokondromatöz proliferasyon, osteokondrom ve subungual melanomdur. Bizar parosteal osteokondromatöz proliferasyonda kıkırdak başlık ile alttaki kemik ayrımı net yapılamaz ve kemik içinde kıkırdak matürasyon alanları görülür. Ayrıca kemik sıklıkla çok mineralize olup çok bazofilik bir görünüme (mavi kemik) sahiptir. Osteokondrom küçük kemikleri nadiren tutar. Kıkırdak başlığın bazalinde enkondral ossifikasyona tabi tutulan kondrositler düzenli olarak dizilmiştir ve kıkırdak başlığın altında süngerimsi kemik bulunur. Ayrıca kemik iliği alanı, benign yağ dokusu ve hematopoietik elemanlar içerir. Subungual melanom ise mikroskobik olarak kemik lezyonunun görülmesi ile dışlanır (7).

Piccolo ve ark. (8) tarafından yapılan bir çalışmada dermoskopik bulgular arasında en sık gözlenen bulgu vasküler ektazi (%70) iken bunu sırasıyla hiperkeratoz (%60), onikoliz (%40) ve ülserasyon (%30) izlemektedir. Bu çalışmada ekzofitik kemik büyümesinin üzerinde yer alan deriyi yukarı itmesine bağlı oluşan hiperkeratoz geniş sarı lekelenmenin karşılığı olarak yorumlanmaktadır.  Demirdag ve ark. (3) çalışmasında ise tümör üzerindeki tırnak yatağı üzerinde geniş sarı lekelenmenin en yaygın olarak gözlemledikleri dermoskopik bulgu olduğu belirtilmektedir. Biz olgumuzda hiperkeratoz, onikoliz, vasküler ektazi, tırnak yatağı üzerinde geniş sarı lekelenme gördük.

SUE’de uygun tedavi cerrahi eksizyondur (1-9).  Cerrahi yaklaşım ile hastalarda %90’ın üzerinde klinik ve radyolojik düzelme sağlanır (1). Yetersiz cerrahi eksizyon sonucu lokal rekürrens oranı %5-11 arasındadır (5). Bizim olgumuzda da tırnak plağı parsiyel olarak kaldırılarak total cerrahi eksizyon gerçekleştirildi, ardından tırnak plağı tekrar tırnak yatağına sütüre edildi. SUE yavaş seyirli ve benign bir lezyondur ancak geç fark edildiğinde istenmeyen kozmetik sorunlara ve ağrıya yol açmaktadır. Birçok benign ve malign tırnak hastalıklarının ayırıcı tanısında akılda tutulması gereken bir durumdur. Tanısında dermoskopi gibi basit, ucuz ve non-invaziv bir tekniğin kullanılması avantajlıdır.

Etik

Hasta Onayı: Olgunun aydınlatılmış yazılı onamı alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: İ.N.D., G.G., S.S., T.Y., Konsept: İ.N.D., G.G., S.S., T.Y., Dizayn: İ.N.D., G.G., S.S., Veri Toplama veya İşleme: İ.N.D., T.Y., Analiz veya Yorumlama: İ.N.D., G.G., S.S., Literatür Arama: İ.N.D., T.Y., Yazan: İ.N.D., G.G., T.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamışlardır.