Giriş

1940’lardaki keşiflerinden bu yana, kortikosteroidler çeşitli enflamatuvar ve otoimmün bozukluklar için en yaygın olarak kullanılan ve etkili tedavilerden biri haline gelmiştir. Adrenal yetmezlikte (fizyolojik dozlarda) aynı zamanda çeşitli dermatolojik, oftalmolojik, romatolojik, pulmoner, hematolojik ve gastrointestinal bozuklukların tedavisi için suprafizyolojik dozlarda replasman tedavisi olarak kullanılırlar. Faydalı etkilerine rağmen, bu ajanların uzun süreli sistemik (oral veya parenteral) kullanımı, osteoporoz, kırıklar adrenal süpresyon, hiperglisemi ve diyabet, kardiyovasküler hastalık, dislipidemi, dermatolojik ve gastrointestinal olaylar, psikiyatrik rahatsızlıklar ve immünosüpresyona yol açar.

Kütanöz Yan Etkiler

Glukokortikoidler düşük dozlarda bile deride incelme, ekimoz, purpura, cushingoid görünüm, akne, kilo alımı, hafif hirşutizm, yüz eritemi ve strialara neden olabilir. Glukokortikoid kullanımına bağlı ekimozlar veya purpura, genellikle, elin ve ön kolun güneşe maruz kalan bölgelerini etkiler. Strialar genellikle uyluk, kalça, omuz ve karın bölgesinde ortaya çıkar. Deride incelme ve purpura genellikle tedavinin kesilmesiyle tersine çevrilebilir, ancak strialar kalıcıdır (1).Yara iyileşmesinin bozulması sistemik glukokortikoid kullanımının potansiyel olarak ciddi bir yan etkisidir. cushingoid görünüm: cushingoid özelliklerinin gelişimi (trunkal obezite, buffalo hörgücü ve ay dede yüzü) ve kilo artışı doz ve süreye bağlıdır, tedavinin ilk iki ayında gelişebilir. Yapılan bir çalışmada cushingoid görünümün doza bağlı olarak doğrusal olarak arttığı görülmüş (<5 mg/gün, 5-7,5 mg/gün ve >7,5 mg/gün prednizon alan hastalarda sırasıyla %4,3, %15,8 ve %24,6) (2). Cushingoid görünüm düşük doz tedavi sonucunda da gelişebilir. Bununla fizyolojik glukokortikoid-replasman aralığının altındaki dozlarda nadirdir. Kilo artışına katkıda bulunabilecek diğer faktörler arasında, artan iştah, gastropati veya peptik ülser hastalığı olan hastalarda semptomatik rahatlama için gıda alımında artış yer alır (3).

Oftalmolojik Yan Etkiler

Glukokortikoid kullanan hastalarda hem katarakt hem de glokom riski doza bağlı olarak artar (4). Katarakt yaygın olarak uzun süreli glukokortikoid kullanımından sonra ortaya çıkar. Genellikle bilateraldir ve yavaş yavaş gelişir. Tipik olarak posterior subkapsüler bölgede görülürler. Katarakt oluşumu riski açısından asgari güvenli bir doz yoktur, ancak risk doz ve zamana bağlıdır.10 mg/gün’den daha yüksek prednizon dozlarıyla veya bir yıldan uzun süredir ilaç kullananlarda daha sıktır (5). Glokom ve artan intraoküler basınç riski, pozitif aile öyküsü olan, diabetes mellitus veya yüksek miyopi dahil olmak üzere bazı komorbiditeleri olan hastalarda daha fazladır (6). Önceden açık veya kapalı açılı glokomu olan hastalarda, glukokortikoidlerin kullanımı hastanın durumunu kötüleştirecektir.

Hematolojik Yan Etkiler

Kortikosteroid tedavisi alanlarda toplam beyaz küre sayısı artmıştır. Kan hücrelerinin çeşitli sınıfları şu şekillerde etkilenir: Nötrofil, eritrosit ve trombosit sayısı artar. Lenfosit sayısı azalır: T lenfosit sayısı B lenfositlere oranla daha çok azalır aynı zamanda immünoglobülin sentezi de azalır. Monosit, eozinofil ve bazofil sayısı azalır (7).

İmmünosüpresyon ve Enfeksiyonlar

Sistemik glukokortikoidler, doğal ve edinilmiş bağışıklık üzerinde, enfeksiyona yatkınlığa sebep olan birçok etkiye sahiptir. Bu da özellikle yaygın viral (başlıca herpes virüsleri), bakteriyel (Staphylococcus aureus ve diğerleri) ve fungal (başlıca Candida türleri) patojenler olmak üzere enfeksiyon riskinde doza bağlı bir artışa neden olur. Yapılan bir çalışmada glukokortikoid tedavisi (prednizon ≥7,5 mg/gün), herpes zoster gelişimi için önemli bağımsız bir risk faktörü olduğu görülmüştür (8). Uzun süreler boyunca orta-yüksek dozda glukokortikoid tedavisi alanlarda tüberküloz enfeksiyonu sıklığı artmıştır. Strongyloides stercoralis reaktivasyonu şiddetli ve bazen ölümcül bir hiperinfeksiyona neden olarak reaktivite yapabilir. Fırsatçı enfeksiyonlar, genellikle, diğer immünosüpresan ilaçlara ek olarak uzun süreli glukokortikoid alan ya da altta yatan immünosüpresif durumu (örneğin; hematolojik malignite) olanlar gibi, çok önemli immünosüpresyonu olan hastalarda ortaya çıkar. Pneumocystis carini pnömonisi, yüksek dozlarda kısa süreli kullanımda veya orta dozda kronik ortaya çıkabilir. Ek olarak, glukokortikoid kullanan hastalar, sitokin salınımının inhibe edilmesi ve enflamasyon tepkisinde azalmaya bağlı olarak, olası bir enfeksiyon durumunda semptom göstermeyebilir. Bu da enfeksiyonda erken tanıda gecikmeye neden olabilir.

Kardiyovasküler Yan Etkiler

Glukokortikoid kullanımı, sıvı retansiyonu, erken aterosklerotik hastalık ve aritmiler dahil olmak üzere çeşitli olumsuz kardiyovasküler etkiler ile ilişkilendirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık riski doza bağımlıdır ve düşük doz glukokortikoid tedavisi alan hastalarda daha az oranda görülür (9). Kortikosteroid kullanımı sodyum ve su tutuluma neden olur; hastalara düşük tuzlu diyet önerilir. Kortikosteroid tedavisi altında potasyum kaybı oluşabilir ve hipokalemik alkaloz gelişebilir. Potasyum açısından zengin bir diyet (çoğu meyve, sebze, özellikle brokoli ve havuç, balık ve kümes hayvanları) genellikle potasyum kaybını telafi etmek için yeterlidir ancak bazen potasyum takviyeleri gerekebilir (7). Hipertansiyon, glukokortikoidlerin bilinen bir yan etkisidir ve iyatrojenik Cushing sendromu olan hastaların yüzde 20’sinde gözlenmiştir. Bununla birlikte, doza bağlı bir yan etki olup daha düşük dozlarda glukokortikoid alan hastalarda görülmesi olası değildir (2). Erken aterosklerotik hastalık: Glukokortikoid kullanımı artmış miyokard enfarktüsü, inme, kalp yetmezliği ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranları ile ilişkili bulunmuştur. Aritmiler: Yapılan çalışmalarda glukokortikoid kullanımının atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter görülme riskini artırdığı bulunmuştur (10). Yeni kullanıcılar ve uzun süreli kullanıcılar için risk artmıştır. Aritmiler ve ani kardiyak ölüm dahil olmak üzere ciddi kardiyovasküler olaylar, pulse glukokortikoid tedavisi ile bildirilmiştir. Ancak, bu yan etki nadirdir ve temel olarak altta yatan böbrek veya kalp hastalığı olanlarda görülmüştür. Pulse glukokortikoid tedavisi alacak altta yatan kalp ve böbrek hastalığını bulunanlarda kardiyak moniterizasyon önerilmektedir (11). Glukokortikoid kullanımı ve dislipidemi arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalardan elde edilen bulgular çelişkilidir. Yapılan bir çalışmada, 10 mg/gün’lük prednizon dozlarının hiperlipidemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (12). Yapılan bir başka çalışmada ise, diğer risk faktörleri için ayarlandıktan sonra serum lipidleri üzerinde prednizonun (20 mg/gün 3 aydan fazla kullanım) hiçbir yan etkisi olmadığı gösterilmiştir (13). Çatışan kanıtlara rağmen, yüksek dozlarda veya uzun süreli glukokortikoid kullanan hastalarda lipidlerin düzenli olarak izlenmesi önerilir.

Gastrointestinal Yan Etkiler

Glukortikoid tedavisi altında: Gastrit, peptik ülser, perforasyon, kanama, dispepsi, abdominal distansiyon, özofagus ülserasyonu olaylarının riski artmıştır. Son zamanlardaki kanıtlar, tek başına kortikosteroidlere bağlı peptik ülser hastalığı riskinin düşük olduğunu, ancak bu ajanların non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlarla kombinasyon halinde kullanıldığında riskin önemli ölçüde arttığını göstermektedir (14).

Miyopati

Kortikosteroidler, iskelet kasları üzerinde katabolik etkilere sahiptir. Miyopati genellikle glukokortikoid kullanımında birkaç hafta ila birkaç ay içinde gelişir. Hastalarda tipik olarak proksimal kas güçsüzlüğü, her iki üst ve alt ekstremitelerde atrofi gözlenir. Bununla birlikte, miyalji ve kas hassasiyeti gözlenmez. Miyopati, >10 mg/gün prednizon veya eşdeğeri ile tedavi edilen hastalarda daha sık görülür (15). Kullanılan glukokortikoid dozu ne kadar yüksekse, kas güçsüzlüğünün başlangıcı o kadar hızlı olur. Glukokortikoid ile indüklenen miyopati için kesin bir tanı testi yoktur ve bu nedenle tanı, dışlamalardan biridir. Semptomlar genellikle 3 ila 4 haftalık doz azaltımında iyileşir ve glukokortikoid tedavisinin kesilmesinden sonra düzelir. Kanıtlar ayrıca, hem direnç hem de dayanıklılık egzersizlerinin glukokortikoid tarafından indüklenen kas atrofisine yardımcı olabileceğini düşündürmektedir.

Psikiyatrik ve Kognitif Bozukluklar

Glukortikoid kullanımı hafıza bozukluğu, ajitasyon, anksiyete, korku, hipomani, uykusuzluk, sinirlilik, ruh hali değişkenliği, psikoz ve letarji gibi çeşitli psikiyatrik ve bilişsel bozukluklara yol açabilir. Bu yan etkiler kortikosteroid tedavisi başlandıktan 1 hafta sonra ortaya çıkabilir, tedavi dozu ve süresine bağlıdır (16). Ailede depresyon öyküsü veya alkolizm glukorkortikoid ile ilişkili afektif bozukluklarının gelişimi için bir risk faktörü olarak bildirilmiştir. Kısa süreli glukorkortikoid kullanımında öforik belirtiler gelişirken, uzun süreli tedavi görenlerde ise depresif belirtiler gelişmektedir. Glukortikoid tedavisi ayrıca uyku bozuklukları ve hoş olmayan rüyalar ile de ilişkili bulunmuştur; bu olayların riski, zamanlamanın değiştirilmesiyle (örneğin; bir tek sabah dozu) ve/veya glukokortikoid ile birlikte yatıştırıcı etkileri olan ilaçların gece vakti uygulanmasıyla potansiyel olarak azaltılabilir. Glukortikoid tedavisi ile çalışma belleğinde bir azalma bildirilmiştir; bu etki doza bağımlıdır ve sıklıkla tedavinin ilk birkaç haftasında ortaya çıkar (17). En az 1 yıl boyunca 5 ila 40 mg/gün prednizon dozlarıyla tedavi edilen hastalarda kısmi hafıza kaybı bildirilmiştir (18). Glukortikoid kaynaklı psikoz genellikle yüksek dozlarda (>20 mg prednizon veya eşdeğeri) ve uzun süreli kullanımlarda ortaya çıkar (19). Kalıcı psikoz semptomları olan hastalar için antipsikotik tedavi gerekebilir. Kortikosteroidlere psikiyatrik reaksiyon gösteren çoğu hastada bu belirtiler doz azaltılması veya tedavinin kesilmesi ile geriler. Birleşik Krallık’taki 372.696 hastayı kapsayan retrospektif bir çalışmada, glukokortikoid alan hastalarda beş ila yedi kat artmış intihara teşebbüs riski vardı. Daha genç hastaların daha yüksek risk altında olduğu görülmüştür (20). Psödotümör serebri yüksek doz glukokortikoid tedavisi alanlarda nadir görülen kendi kendini sınırlayan bir yan etkidir. Akatizi, düşük doz alan hastalarda bile ortaya çıkabilir.

Osteoporoz, Kırıklar ve Osteonekroz

Glukortikoidlerin başlangıçta osteoklastik aktiviteyi uyardığı gösterilmiştir (ilk 6-12 aylık tedavi), bunu takiben kemik iliğinde osteoblastik aktiviteyi baskılayarak, osteoblast fonksiyonunu ve yaşam süresini azaltarak ve osteoblastların ve osteositlerin apoptozunu artırarak kemik oluşumunda azalmaya neden olur. Yapılan çalışmalarda yetişkinlerde prednizolonun ≥5 mg/gün (veya eşdeğerinin) kullanımının kemik mineral yoğunluğunda (KMY) anlamlı azalmayla ilişkili olduğu ve 3 ila 6 aylık tedavi başlangıcında kırık riskinde artış ile ilişkili olduğu bulunmuş. Bu artmış kırık riski hasta yaşından, cinsiyetinden ve altta yatan hastalığından bağımsız olduğu bulunmuştur (21). Osteonekroz uzun süreli glukorkortikoid tedavisi alan yetişkin hastaların %9-40’ında gelişir. Osteonekroz riski daha yüksek doz ve uzun süreli tedavi ile artmakla birlikte, aynı zamanda düşük dozlarda veya kısa süreli glukorkortikoid maruziyetinden sonra da ortaya çıkabilir. Aşırı alkol alımı, hiperkoagülabilite, orak hücreli anemi, radyasyona maruz kalma ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu da aynı zamanda osteonekroz gelişimi ile ilişkilidir.

Hiperglisemi ve Diyabet

Sistemik glukokortikoidler, önceden diabetes mellitus saptanmayan hastalarda glukoz düzeylerinde doza bağımlı, genellikle hafif bir artışa ve postprandiyal değerlerde daha fazla artışa neden olur. Başlangıçta normal glikoz toleransı olan bir hastada de novo diyabet gelişimi nadirdir. Glukokortikoid tedavisi sırasında yeni başlangıçlı hiperglisemi için risk faktörleri: Aile öyküsü, artmış yaş, obezite ve gestasyonel diyabet öyküsüdür. Erken subklinik diyabet veya glukoz intoleransı olan hastalarda nadir olarak non-ketotik hiperosmolar koma veya diyabetik ketoasidoz gelişebilir.

Adrenal Yetmezlik

Adrenal süpresyon eksojen glukokortikoidlerin hipotalamo pitüiter adrenal (HPA) aksını baskılamaları sonucu yetersiz ve azalmış kortizol üretimi nedeniyle oluşur. Glukokortikoid tedavisinin süresi ve dozu adrenal süpresyon gelişebileceğinin güvenilir göstergeleri değildir (22). Daha uzun etkili glukokortikoid formülasyonları daha yüksek adrenal süpresyon riski ile ilişkilidir. Glukokortikoid tedavisinin zamanlaması da aynı zamanda adrenal süpresyon gelişimini etkileyebilir. Sabah tedavinin uygulanması akşam dozlarına göre potansiyel olarak daha az baskılayıcıdır (23). Adrenal süpresyonun klinik görünümü değişkendir; belirtilerin ve semptomların çoğu non-spesifiktir. Zayıflık, yorgunluk, halsizlik, mide bulantısı, kusma, ishal, karın ağrı, baş ağrısı (genellikle sabah), miyalji, artralji, psikiyatrik belirtiler, hipotansiyon, hipoglisemi gibi semptomları içerir.

Yan Etkilerin Takibi

Uzun süreli sistemik kortikosteroid tedavisini başlatmadan önce, risk faktörlerini veya önceden var olan durumları değerlendirmek için kapsamlı bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Tedavi öncesinde tam kan sayımı, kan şekeri değerleri [Açlık kan şekeri, 2 saatlik oral glukoz tolerans testi (OGTT), Hb1Ac] ve lipid profilini (düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol, total kolesterol, trigliserid) içeren laboratuvar değerlendirmeleri ile birlikte vücut ağırlığı, boy, kan basıncı, KMY ölçümleri ve oftalmolojik muayene yapılmalıdır (24).

Aşılar ve Enfeksiyonlar

Tedavi edilmeyen sistemik enfeksiyonları olan hastalarda glukokortikoidler kontraendike olduğundan, ciddi enfeksiyon belirtileri ve ciddi enfeksiyonlara maruziyet değerlendirilmelidir. Suçiçeği öyküsü olmayan hastalara, suçiçeği veya zona enfeksiyonu bulunan insanlarla yakın temastan kaçınmaları önerilmelidir. Tedavi öncesinde viral seroloji (HIV, hepatit B, hepatit C) taraması, akciğer grafisi, ve tüberküloz maruziyeti sorgulanmalıdır. Latent tüberküloz açısında tüberkülin deri testi veya Quantiferon testi yapılmalı, gerekli durumlarda tüberküloz profilaksisi başlanmalıdır. Tedaviye başlamadan önce aşılama öyküsünün alınması gerekir. Glukortikoid tedavisi altında canlı aşılar kontraendikedir (25).

Kemik Sağlığı

Rastlantısal kırıklar sorgulanmalı ve yıllık boy ölçümü yapılmalıdır. KMY’nin başlangıçta, 1 yıl sonra 5 mg/gün (veya eşdeğeri) üzerinde ve 3 aydan fazla prednizon tedavisi alması beklenen yetişkinlerde değerlendirilmesi önerilir (26). Glukokortikoid alan hastalarda KMY kaybı, öncelikle tedavinin ilk 6 ayında ortaya çıkar ve 1 yıldan sonra yavaşlar. Tedavinin ilk 3 ayında, KMY’de önemli bir azalma olmadan önce, kırık riski %75’e kadar artar (27). Vertebra kırıklarının değerlendirilmesi için ≥65 yaşındaki yetişkinlerde lateral vertebra grafisi de önerilmektedir. Glukorkotikoid tedavisi alanlarda kırık riskini değerlendirmek için Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) skoru kullanılmaktadır. FRAX skorunun hesaplanmasında yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi, KMY sekonder osteoporoz, önceki kırık, kronik alkol kullanımı, sigara kullanımı, romatoid artrit ve kalça kırığının öyküsü kullanılır. FRAX skoruna göre hastalar yüksek, orta ve düşük riskli olarak sınıflandırılır. Yüksek ve orta riskli herhangi bir dozda glukokortikoid tedavisi alacak ≥50 yaş erkek ve postmenopozal kadınlarda farmakolojik tedavi önerilmektedir. Ayrıca üç aydan uzun süreli ≥7,5 mg/gün prednizon kullanan ≥50 yaş erkek ve postmenopozal kadınlara farmakolojik tedavi önerilmektedir. Çoğu kılavuz ilk tedavi seçeneği olarak bisfosfonatları önermektedir. Üç aydan uzun süreyle glukokortikoid tedavisi alacak tüm hastalara, kalsiyum (1.200-1.500 mg/gün) ve D vitamini (800-1.000 U/gün) desteği sigarayı bırakma, aşırı alkol tüketiminden kaçınma, ağırlık taşıma egzersizleri önerilmektedir (28).

Adrenal Süpresyon

Adrenal süpresyon riski nedeniyle glukokortikoidler kademeli olarak kesilmelidir. Bir haftadan daha kısa bir süre için glukokortikoid tedavisi alan hastalarda adrenal süpresyon riski düşüktür. Eğer adrenal süpresyondan şüpheleniliyorsa, glukokortikoid tedavisinin fizyolojik bir doza düşürülmesinden sonra HPA aksının biyokimyasal testi düşünülmelidir. İlk sabah kortizol ölçümü, adrenal süpresyon için risk altındaki hastaların taranması için düşünülmelidir. Test, doğal sirkadiyen ritim ile kortizol seviyelerinin gün boyunca azaldığı 8:00 saatlerinde yapılmadır. Eğer 8:00’de kortizol değeri normal laboratuvar referans aralığının altındaysa, adrenal süpresyon mevcut olabilir. İlk sabah kortizol testinin özgüllüğü %100’dür ancak duyarlılığı düşüktür (%60) (29). Bu nedenle normal bir kortizol değeri adrenal süpresyon varlığını dışlamaz. Bir hastada adrenal süpresyon semptomları varsa ve daha fazla test yapılması gerekiyorsa, bir endokrinoloğa başvurulmalıdır.

Kardiyovasküler Yan Etkiler

Her kontrolde kan basıncı ölçülmelidir. Lipid profilinin, sistemik glukokortikoid tedavisinin başlangıcında, 1 ay sonra ve daha sonra her 6-12 ayda bir değerlendirilmesi gerekmektedir. Tüm hastalar hipergliseminin klasik belirtileri ve semptomları hakkında eğitilmelidir (poliüri, polidipsi, açıklanamayan kilo kaybı), eğer semptomlar ortaya çıkarsa steroidle indüklenmiş diyabet için taranırlar. Diyabet taraması için glikolize hemoglobin (A1C), açlık plazma glukozu (AKG), 2 saatlik plazma glukozu (PG) (75 g OGTT kullanılarak) veya günlük plazma glukozu (son yemekten bu yana geçen aralık dikkate alınmadan günün herhangi bir saatinde) testleri önerilir. Glukortikoid tedavisinin başlatılmasından sonra en az 48 saat boyunca glisemik parametrelerin izlenmesi önerilmektedir. Daha sonra ilk yıl için her 3-6 ayda bir; bundan sonra her yılda bir izlem gerekmektedir (24). A1C’nin ≥%6,5, AKG’nin ≥126 mg/dL, 2 saatlik PG’nin ≥200 mg/dL olması veya gündelik plazma glukozunun ≥200 mg/dL olması ve hastanın, diyabetin klasik semptomlarına sahipse, diyabet tanısı doğrulanır. Glukortikoid ile indüklenmiş diyabeti olan hastalar için glisemik hedef her hastaya spesifik olmalıdır, ancak çoğu hasta için AKG ve 2. saat PG’nin sırasıyla 70-126 mg/dL ve 90-180 mg/dL aralıklarında tutulması önerilmektedir. Başlangıç yönetimi, uygun yaşam tarzı değişikliği stratejilerini içerir; eğer hedeflere bu değişikliklerle ulaşılamıyorsa, farmakoterapi önerilmektedir. Kan glukoz seviyesi <270 mg/dL ise, glukoz kontrolü metformin, dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri, sülfonilüreler, meglitinitler veya glukagon benzeri peptid-1 agonistleri gibi insülin dışı ilaçlarla tedavi edilir. Kan glukoz seviyeleri >270 mg/dL ise, glisemik kontrol sağlamak için genellikle insülin gereklidir. Kontrendikasyon yoksa, metforminin sıklıkla insülin ile kombinasyonu önerilir (26).

Oftalmolojik Yan Etkiler

Uzun süreli sistemik glukokortikoid kullanan hastalar, bir göz doktoru tarafından yıllık muayeneye tabi tutulmalıdır. Katarakt semptomları olan hastalarda (bulanık görme), ailesel açık açılı glokom, diabetes mellitus, yüksek miyopi veya bağ dokusu hastalığı öyküsü gibi glukortikoidle indüklenen glokom gelişme riski yüksek olan hastalarda erken oftalmolojik muayane önerilmektedir (24).

Gastrointestinal Yan Etkiler

Glukokortikoidler ve non-steroid anti-enflamatuvar ilaç kullanımı olan hastalarda, proton pompa inhibitörü (PPİ) ile profilaksi önerilmektedir. Önceki peptik ülser hastalığı, ağır sigara ve alkol kullanım öyküsü, 65 yaş üstü hastalar ve bifosfonatlar gibi peptik ülser riskini artırabilecek ilaç kullanımı olan hastalarda PPİ kullanımı önerilmektedir. Diğer risk faktörleri olmaksızın tek başına glukokortikoid alan kişiler için rutin bir PPİ kullanımı önerilmemektedir (30).

Psikiyatrik ve Kognitif Bozukluklar

Geçmiş veya mevcut nöropsikiyatrik bozukluklar, depresyon ve intihar öyküsü sorgulanmalıdır. İntihar düşüncesi bulunan hastalar acil sevk edilmelidir (27).

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.B., B.E., Ö.A., Konsept: S.B., Ö.A., Z.K., Dizayn: S.B., B.E., Ö.A., Veri Toplama veya İşleme: S.B.,B.E., Ö.A., Z.K., Analiz veya Yorumlama: B.E., Z.K., S.S., Literatür Arama: S.B., Ö.A., Yazan: S.B., Ö.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamışlardır.