Alopesi areata (AA) sık görülen, skatris bırakmayan, saç foliküllerini ve bazen tırnakları da etkileyebilen, organa özgü, otoimmün, kronik enflamatuvar bir hastalıktır (1-3). Hastalığın gidişatı öngörülemez olup, nüksler ve iyileşme ataklarıyla seyreder ve kıl foliküllerine karşı T lenfosit aracılıklı organa özgü otoimmün reaksiyon sonucu meydana gelir(1,2,4-6). Otoimmün bir hastalık olarak kabul edilen AA’ya diğer birçok otoimmün hastalık da eşlik edebilir (2,6-10).

Tüm dünyada %0,1-0,2 oranında görülen AA’nın yaşam boyu gelişme riski ise %1,7’dir (9,11). Erken yaşlarda daha sık olduğu bildirilmektedir (2,10,12). AA aile öyküsü birçok çalışmada %10-20 arasında bulunmuştur ve hastaların %20’sini çocuk hastalar oluşturur (11,13,14).

Erken başlangıç yaşı, pozitif aile öyküsü, atopi varlığı, diğer otoimmün hastalıkların, tırnak tutulumunun bulunması, ofiyazis, yaygın tutulumun saptanması ve beş yıldan uzun süreli hastalık öyküsü gibi birçok negatif prognostik faktör tanımlanmıştır (2,6,13). AA tedavisi için çok az kanıta dayalı veri mevcut olup, tedavi yaklaşımları genel olarak olgu serilerine ve klinik deneyimlere dayanır. Hastalığın doğal seyrini tam olarak değiştirecek bir tedavi şu an için bulunmamakta olup, tüm tedavi seçenekleri palyatif olup, o an için bulunan durumu kontrol etmeye yöneliktir ve hastalığın kendisini tam olarak tedavi edememektedir (2,13,15). Tedavi planlamasında, genellikle hastalığın yaygınlığı ve hastanın yaşı göz önünde bulundurulsa da; hastalığın süresi, tutulan bölgenin özellikleri, hastanın cinsiyeti, gebelik ve emzirme durumlarının yanında, ilaçlara uyum da dikkate alınmalıdır (16).

Tarihçe

“Alopesi” terimi tarihte ilk kez Hipokrat tarafından kullanılmış olup, AA’nın tanımlanması M.Ö. 1500-2500’lü yıllara uzanan eski Mısır Ebers papürüslerine dayanır (17). İlk kez Romalı hekim, bilim adamı Aulus Cornelius Celsus (M.Ö. 25-M.S. 50) tarafından ilki “alopecia” olarak tanımlanan saç ve sakalda görülebilen belli bir formda olmayan dökülme, ikincisi başın arka tarafından başlayıp, kulaklara doğru yayılan “ofiasis” şeklinde iki tip saç dökülme tanımlanması yapılmıştır (11). “Alopecia celci, Alopecia circumscripta, Johnstone’s alopecia, Porrigo decalvans, Tinea decalvans, Wilson’s accidental baldness, Hutsinson alopecia circumscripta, Sabouraud’s pelade, Celsus vitiligo, Vitiligo capitis, Teigne pelade, Pelade decalvant” gibi çok çeşitli adlandırmalar yapılmış olup, hastalığın adı olarak Sauvage’nin 1763 yılında kullandığı “alopesi areata” terimi günümüzde kullanılmaktadır (11,17).

Epidemiyoloji

AA ırk, cins ve yaş ayrımı olmaksızın herkeste görülebilir olmakla birlikte coğrafik, etnik ve bireyler arası immünogenetik farklılıklardan dolayı, insidansı çalışmalarda farklılıklar göstermektedir (6,9). Normal popülasyon ile yapılmış bir çalışmada AA insidansı %0,1-0,2 ve bir bireyin yaşam boyu AA geliştirme riski ise yaklaşık %1,7 olarak bildirilmiştir (2,11). Herhangi bir yaşta başlayabilir, yirmili ve kırklı yaşlarda zirve yapar. Her iki cinsiyet eşit olarak etkilenir (12,18,19) ancak kadınlarda ya da erkeklerde daha fazla görüldüğünü bildiren çalışmalar da mevcuttur (20,21). AA’lı hastaların %50’si ilk ataklarını 20 yaş altında yaşarlar ve tüm hastaların %20’sini çocuk hastalar oluşturur (10,13). Çocukluk çağındaki dermatozların %6,7’sini oluşturan AA, çocukluk çağında en sık görülen üçüncü deri hastalığıdır (22). Yaşam boyu nüks etme oranı ise %50’dir (14). Mevsimsel alevlenmeler çok net olmamakla birlikte çalışmalarda yılın soğuk aylarında AA’da alevlenmelerin daha fazla olduğu bulunmuştur (23). AA çoğu hastada sporadik olarak ortaya çıkmakla birlikte, aile öyküsü genel %10-20 aralığında bildirilmektedir (2,11,24,25). Erken başlangıçlı hastalıkta pozitif aile öyküsü daha yüksektir (26). Otuz yaş öncesi başlangıçlı AA’da aile öyküsü %37 iken, 30 yaş sonrası başlangıçlılarda %7,1 olarak bildirilmiştir (11).

Etiyoloji ve Patogenez

AA’nın etiyopatogenezi hala tam olarak aydınlatılamamıştır (6,7). Genetik yapı, özgül olmayan immün ve organa özgü otoimmün reaksiyonlar üzerinde en fazla durulan konular olmuştur. Hastalığa neden olan anahtar immünolojik faktörün kıl folikülünün immün ayrıcalığını kaybetmesi sonucu aktive olmuş T-hücre aracılıklı immünitenin özellikle kıl bulbar çıkıntı bölgesindeki hücrelere saldırması olduğu düşünülmektedir (27).

Kıl oluşumunda ve yenilenmesinde; matriks hücreleri ve özellikle kök hücrelerinin de bulunduğu foliküler bulbar bölgedeki keratinositler ve melanositler önemli rol oynarlar (27). AA lezyonlarında, melanositlerin normal dağılım ve yapısal özelliklerinde değişiklikler ve kıl folikülü bulbusundaki melanositlerin aktif olarak tutulduğu gösterilmiştir (28). AA’daki enflamatuvar atağın ana hedefi, anagen fazdaki kıl matriksinin hızlı prolifere olan keratinositler ve pigment üreten melanositlerdir (29).

Büyüme fazındaki (anagen) kıl folikülünün, prematür olarak proliferasyon görülmeyen involüsyon (katagen) ve istirahat (telogen) fazlarına kısa sürede geçmesi sonucu, ani kıl dökülmesi ve tekrar kıl büyümesinin inhibisyonu meydana gelir (30). Subakut evrede katagen ve telogen kıllar izlenir ve bu dönemde katagen/telogen oranı foliküllerin %50’sinden fazlasını oluşturmaktadır. Kronik evrede belirgin foliküler minyatürizasyon mevcut olup terminal/vellüs kıl folikül oranı 1:1’e gibidir (30).

Genetik Faktörler

Hastalarda pozitif aile öyküsü %10-20 hatta bazı yayınlarda %51,6’ya kadar da yüksek oranlarda bildirilmiştir (2,11,18,20,25,31). İkizlerde yapılan bir çalışmada, 19 monozigotik ikizde AA bulunma oranı %42 tespit edilirken, dizigotik 31 ikizde sadece %10 olarak bulunmuştur (32). İyi bilinen genetik hastalıklar ile AA ilişkisine bakıldığında; Down sendromlu hastalarda sıklık %6-8,9 oranında bildirilmiştir (33). Down sendromu 21. kromozomla ilişkili olup, interferon (INF) bağımlı p78 protein (MXA) gen bölgesi olan MX-1’i barındırır ve bu proteinin AA’lı hastalarda anagen foliküllerinde ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir (34).

Kıl folikülleri, gözün ön kamarası, testis gibi immünolojik ayrıcalıklı bölge özelliğine sahip olup (11), proksimal foliküler epitelyumunda temel doku uyumluluk kompleksi (major histocompatibility complex - MHC) sınıf I ve sınıf II ekspresyonu yoktur veya çok azdır (35). AA’lı insanların ve C3H/HeJ farelerin foliküler epitelyumunda MHC sınıf I ve sınıf II ekspresyonunun olması, immünolojik ayrıcalıklı bölge olma özelliğinin kaybolduğunu göstergesidir (36). Yapılan birçok çalışmada AA’lı hastaların kıl foliküllerinde belirgin HLA gen eskpresyonu artışının olduğu gösterilmiştir (37). HLA sınıf II genleriyle, özellikle HLA-DR4, DR5 ve DQ3 ile olan ilişkisi gösterilmiş ve patogenezde HLA sınıf I genlerine göre daha ön planda olduğu vurgulanmıştır (34,38). HLA DR4, DR11, DQ7 ile erken başlangıç, hastalığın şiddeti ve artmış ailesel insidans arasında anlamlı ilişki gösterilmiş, DRB1*0401 (DR4), HLA-DQB1*0301 (DQ7) allellerinin şiddetli, uzun süren alopesi totalis (AT) ve alopesi universalis (AU) ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir (25,39). HLA-DQB1*03 alleli diğerleri arasında belki de en önemli AA belirleyicisi olma potansiyeli taşımaktadır (40). AA ilişkili birinci geniş genom çalışmasında AA ilişkili T lenfositlerin aktivasyonunda ve düzenlenmesinde rol oynayan sekiz gen lokusu [HLA bölgesi, UL16-bağlayıcı protein gen demeti, sitotoksik T lenfosit antijeni-4 (CTLA-4), interlökinler (IL-2/IL-21, IL-2RA), doğal öldürücü hücre grup 2 D üyesi (NKG2D) ve Eos ligand geni, Ikaros çinko parmak ailesi 4 (IKZF-4)] tespit edilmiştir (41). İkinci geniş genom çalışmasında ise riskli gen lokusu sayısını on altı olarak tanımlanmıştır (42,43).

Otoimmünite

Aktif hastalık döneminde, foliküler epitelyumda CD8+, folikül çevresinde CD4+ T lenfositlerin bulunduğu peribulbar lenfosit ve antijen sunan hücre infiltrasyonunun bulunması, deri ve immün sistemde proenflamatuvar değişikliklerin oluşması, periferik kanda kıl folikülüne karşı oluşmuş spesifik IgG antikor düzeyinin sağlıklı bireylerden daha yüksek olması, kıl folikülü çevresinde immünglobulin ve kompleman birikiminin saptanması, otoimmün tiroid hastalığı ve vitiligo gibi birçok otoimmün hastalıkla birliktelik gösterip, HLA ilişkisinin bulunması, immünosüpresif ve immünostimülatörler gibi immünomodülatör tedaviye cevap vermesi otoimmün etiyopatogenezi destekleyen bulgulardandır (20,42,44).

Saç folikülleri immün olarak korunan (immün ayrıcalıklı) bir bölge olup, MHC sınıf I, MHC sınıf II ve ICAM-1 ekspresyonları yoktur veya çok azdır (1). Sağlıklı anagen fazdaki kıl folikülü a-MSH, TGF-b ve IGF-1 gibi immün baskılayıcı sitokinler salgılayarak immünolojik ayrıcalıklı bölge olma özelliğini korur (1,11). Anagen kıl bulbusunun immün ayrıcalığının bozulması AA patogenezinde anahtar rol oynamaktadır (45).

Kıl folikülü immün ayrıcalığının kaybolması ile, folikül hücrelerinde a-MSH, TGF-b gibi immün baskılayıcılarında azalma ve MHC sınıf I ilişkili polipeptid sekans A’nın (MICA) ekspresyonunda artış meydana gelerek, doğal öldürücü hücrelerin aktivasyonuna ve lokal INF-gama (INF-g) ve IL-15 artışına neden olurak JAK sinyalizasyon yolu aktive edilir. Bu yolağın AA’da önemi, JAK inhibitörlerinin tedavideki etkinlikleriyle de destek bulmuştur (46).

Humaral İmmünite

AA’da otoantikorların rolü ve varlığı tartışmalı bir konudur. Daha önce yapılmış birçok çalışmada, AA’lı hastalarda organ spesifik veya organ spesifik olmayan otoantikorların sağlıklı bireylere göre daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır (47). Foliküler yapılara karşı da dolaşan otoantikorlar bildirilse de hangi foliküler yapıların tam olarak hedef alındığına dair bulgular çok sınırlıdır (1).

Hücresel İmmünite

AA için genetik yatkınlığı bulunan bireylerde INF-g’nin kıl foliküllerinde, MHC proteinlerinin, doğal öldürücü (NK) hücre aktivatör ligandlarının (MICA, ULBP3) up-regülasyona neden olarak immün ayrıcalığın kaybolmasına ve CD8+ hücrelerin saldırısını tetiklediği düşünülmektedir (11). AA’da CD8+ T-hücrelerin rolünü gösteren diğer bir kanıt ise AIDS ve CD4+ T-hücre yetmezliğinde AA gelişebilmesidir (48).

Th1 hücresel yanıtının Th2 yanıtına oranla patogenezde daha etkin rolü olmakla birlikte, özellikle kronik süreçte Th2 etkileri ön plandadır (49). Hastalığın Th1 ve Th2 fonksiyonlarında baskılama yapan, T regülatuvar hücrelerden olan CD4+/CD25+ hücrelerde eksiklik ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (50).

Oksidatif Stres

Antioksidanlar, serbest radikallerin oluşumunu engelleyerek veya mevcut radikalleri ortadan kaldırarak hücrenin zarar görmesini engelleyen moleküllerdir. Oksidatif hasarın belirteci olan lipid peroksidasyonun ürünlerinden malondialdehit ve süperoksit dismutazın antioksidan aktivite düzeylerinin AA hastalarında yüksek olduğu saptanmıştır (24). Ayrıca hasta grubunda malondialehit, nitrit oksit, ksantin oksidaz değerleri kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek ve süper oksit dismutaz ise düşük izlenmiştir, bu sonuçlar oksidatif hasarın göstergesi olarak kabul edilmiştir (51).

Emosyonel Stres ve Psikolojik Bozukluklar

Hastalığın şiddetli bir psikolojik stresten sonra başlaması ve bu yönde öykü olması sık gözlenen bir bulgudur. Deneysel olarak akut stresin ve kortikotropin salgılayıcı hormonun, mast hücre degranülasyonunu ve vasküler geçirgenliği artırdığı ortaya konmuştur (6). Akut emosyonel stresin, kıl folikülü çevresinde bulunan b-kortikotropin serbestleştirici hormon tip 2 reseptörünü aktive ederek, lokal enflamasyona ve buna bağlı olarak saç dökülmesine yol açtığı düşünülmektedir ve birçok çalışmada AA’lı hastalarda anksiyete ve depresyonun yüksek prevelansta olduğu gösterilmiştir (52).

Çevresel ve Diğer Faktörler

AA’nın monozigot ikizlerde dizigotik ikizlerden anlamlı ölçüde daha sıklıkta gözlenmesi, hastalığın patogenezinde genetiğin yanında çevresel faktörlerin de rol oynayabileceğini göstermektedir (32). Hastalığı tetikleyen çevresel faktörler tam olarak bilinmemekle birlikte; hormonal değişiklikler, enfeksiyonlar, aşılar, çeşitli ilaçlar, fiziksel, ruhsal travmalar olası tetikleyiciler olarak ön görülmüştür (53).

C3H/HeJ fare deneylerinde, yüksek soya yağı içerikli diyetin, AA oluşmasına karşı dirence neden olduğu gösterilmiştir (54). AA oluşturulmuş farelere zengin soya yağı içeren diyet verildiğinde, tekrar kıl çıkışının, soya yağı almayanlara oranla anlamlı olarak yüksek olduğu gözlemlenmiş. Soya yağının, östrojen bağımlı mekanizmalarla ve/veya enflamatuvar aktivite üzerine etkisi ile belki de barsak mikrobiyatasının olumlu yönde gelişmesine neden olması dolayısı ile bu etkisi ortaya çıkmaktadır (55).

AA tanılı hastalarda 25-hidroksivitamin D düzeyi anlamlı olarak düşük bulunmuş ve düşüklüğün hastalığının şiddetiyle negatif ilişkili olduğu bildirilmiştir (56).

Klinik Özellikler

AA ani, hızlı, tipik olarak 1-5 cm çapında yuvarlak veya oval yama tarzında tam saç kaybı ile giden genellikle saçlı deride, sakal bölgesinde, kaş ve kirpiklerde daha nadiren de diğer vücut bölgelerinde tam veya kısmi kıl kaybı ile karakterizedir (6,8).

Alopesik bölgedeki deri genellikle asemptomatik ve normal görünümdedir, enflamasyon bulguları görülmez ancak bazen hafif eritem eşlik edebilir. Genelde sübjektif yakınmalar olmaz iken, bazen hastalar yeni alopesik alan oluşumundan önce söz konusu yerlerde parestezi, pruritus, duyarlılık, yanma ve hassasiyet tarif edebilmektedir (7,12,25).

Karakteristik bulguları arasında ünlem işareti saçlar ve siyah noktalar vardır. Özellikle aktif dönemde lezyon sınırında bulunan, dermoskopi ile daha iyi seçilebilen kısa, kolaylıkla çekilebilen, ünlem işaretini andıran, distali proksimaline göre daha geniş künt uçlu, daha önce folikül içinde kırılmış (siyah nokta) saçların dışarı itilmesi sonucu meydana gelirler (2). Siyah nokta, kırık saç, sarı nokta ve kısa küme halinde vellüs tipi kıllar diğer dermoskopik bulgulardır (2,7). Foliküler yoğunluk normaldir ve folikül açıklıkları kaybolmamıştır, minyatürize kıl folikülleri görülür ve aktif ve büyüyen lezyonların periferinde hafif çekme testi pozitiftir (25). AA başlangıçta beyaz saçları tutmayabilir. Dolayısı ile hastalar hızlı bir şekilde saçlarının beyazlamasından şikayetçi olabilirler. Hastalığın süresi uzadıkça beyaz saçlar da tutulur. Kendiliğinden veya tedavi ile saçlar tekrar çıkarken, başlangıçta kıl şaftları ince ve pigmentsizdir. Bu yüzden sarı veya beyaz renkli görülürler. Ancak zamanla normal yapı ve renge kavuşurlar (11).

AA sınıflandırılması tutulma paterni ve yaygınlığına göre çeşitli şekillerde yapılmıştır:

Tutulum yaygınlığına göre:

1. AA: Kıllarında kısmi kayıp,

2. AT: Kılların tamamının (%100) döküldüğü durum,

3. AU: Tüm vücut kıllarında %100 kayıp.

Dökülme şekline göre:

1. Plak tip; en sık görülen, yuvarlak veya oval alopesik alanlarla karakterizedir.

2. Ofiyazis tip; paryetal, temporal ve oksipital bölgenin tutulduğu bant tarzı dökülmedir.

3. Ofiyazis inversus (sisaipho) tip; saç sınırının korunup, merkezinin döküldüğü tiptir.

4. Retiküler tip; retiküler tarzda dökülme vardır.

5. Diffüz tip; tüm saçlı deride saç yoğunluğunda yaygın azalma vardır (6,13).

Hastaların %5’i AT’ye dönüşürken, AU sıklığı %1 olarak tespit edilmiştir (2). Erkek hastalar tek bulgu olarak sadece sakal tutulumu ile başvurabilirler.

Belli başlı çalışmalarda AA’da tırnak tutulumu %2-44 arasındadır ve tırnak tutulumun çocuk hastalarda ve şiddetli AA’da daha sık görüldüğü bildirilmektedir (6). Tırnak tutulumu saç dökülmesinden önce, birlikte veya sonrasında ortaya çıkabilmektedir. En sık görülen tırnak değişikliği yüksük tırnaktır. Trakionişi, onikoreksis, lökonişi, Beau çizgisi, mat tırnak, lunulada kırmızı noktalanma, onikolizis, ve onikomadezis de görülebilmektedir (57).

Tanı

Tanı için genellikle fizik muayene yeterli olmaktadır. Dermatoskopik inceleme tanıya yardımcı bir yöntemdir. Diffüz AA’nın telogen effluvium ve androgenetik alopesiden ayrımı zor olabileceği gibi, tanıda şüphe bulunduğunda, biyopsi ile histopatolojik incelemeye başvurulabilir (10,13,25).

Dermatoskopik, trikoskopik muayene kesin tanı koydurucu olmayıp, tanıya yardımcıdır. Dermatoskopik olarak AA lezyonlarında sarı noktalar, siyah noktalar, ünlem işareti saçlar, kısa vellüs saçlar, domuz kuyruğu saçlar, incelen saçlar, kırık saçlar ve moniletriks benzeri saçlar gibi bulgular izlenebilmektedir. Aktif evrede lezyonun kenarındaki saçlar hafif çekme testi ile rahatlıkla ele gelebilir (58). Sarı benekler ve vellüs kıllar uzun süreli hastalıkla, siyah benekler, ünlem saçlar ve kırık saçlar ise hastalık aktivitesi ile ilişkili bulunmuştur. AA’da trikogramda, telogen kıllarda artış görülür (59).

AA’da tanı koydurucu laboratuvar testi olmayıp, hastalığa eşlik eden diğer morbiditeler açısından, tiroid, serum demir ve vitamin eksikliklerini ortaya koyabilecek testlere başvurulabilir (2).

Hastalık şiddetinin ve yaygınlığının belirlenmesi:

AA şiddetini belirlemek amacıyla SALT skoru tanımlanmıştır, her bir bölge için belirlenen saç kaybı yüzdesi o bölgenin saçlı deride temsil ettiği alan katsayısı ile çarpıldıktan sonra her bölge için elde edilen rakamlar toplanarak SALT skoru hesaplanmaktadır (60).

SALT skoru = [(saç kaybı yüzdesi) sağ yan x 18] + [(saç kaybı yüzdesi) sol yan x18] + [(saç kaybı yüzdesi) üst x 40] + [(saç kaybı yüzdesi) arka x 24]

Histopatoloji

AA’da histopatolojik değişiklikler o andaki atağın evresine bağlıdır (61). Histopatolojik inceleme için hem horizontal hem vertikal punch biyopsi almak en doğru yaklaşımdır (43). Tek bir biyopsi alınacaksa horizontal kesitler tercih edilmelidir. Akut evrede; anagen foliküller çevresinde, saç matriks keratinositlerine uzanan, arı kovanı şeklinde peribulber CD8+ ve CD4+ T lenfosit infiltrasyonu izlenir, aktif lezyonlarda CD4/CD8 oranı yüksektir. Bu lenfositler, kıl matriks hücrelerinde disorganizasyona ve apopitozise neden olurlar. Meydana gelen dejenerasyon sonucunda melanin kaçışına ve foliküler epiteliyum, dermal papilla, foliküler stelada (fibrovasküler yollar) pigment depolanması olur (43).

Lezyonlu deride plazma hücreleri ile AA’nın her aşamasında artmış miktarda eozinofil infiltrasyonu bulunur, etkilenen kıl folikülün içinde ve çevresinde ödem, mikrovezikülasyon, apopitoz, nekroz, vakuoler dejenerasyon da izlenebilir (30).

Subakut evrede, karakteristik olarak azalmış anagen, artmış telogen ve katagen kıllar vardır. Folikül katagen fazdan telogene ilerledikçe gerileyen enflamatuvar infiltrat bazı olgularda görülemeyebilir. Özellikle ileri evrelerde peribulbar infiltrasyonda artmış langerhans hücre sayıları dikkat çekmektedir (62).

Kronik dönemde kıl foliküllerinin çoğu telogen fazda olup, belirgin minyatürizasyon da görülebilir (43).

İyileşme döneminde anagen saçların sayısında artış, telogen kıllarda ise azalma gözlenir. Erken anagen dönemde tam olmayan melanosit aktivasyonuyla oluşan kıl şaftı pigmentsizdir. Tam iyileşme durumunda peribulbar infiltrat kaybolur (10,43).

Ayırıcı Tanı

Çocuklarda, tinea kapitis ve trikotilomani ayırıcı tanıda özellikle düşünülmelidir (11). Dermatoskopik incelemede; foliküler infindibulumda peteşiler, kanca, alev, sarmal kıllar, trikoptilozis görülmesi trikotilomani lehine olan bulgulardır (58).

Diffüz AA olgularında ayrıcı tanıda telogen effluvium ve androgenetik alopesi akla gelmelidir (13). Anagen effluvium, gevşek anagen saç sendromu da ayırıcı tanıya girebilen hastalıklardandır (63).

Sekonder sifilizde farklı şekillerde saç dökülmesi izlenebilir. En karakteristik formu güve yeniği görünümünde yamalardır. Sekonder sifilizin diğer mukoza ve deri lezyonları açısından hasta ayrıntılı bir şekilde muayene edilmeli ve AA ile ayırımında serolojik testlere başvurulmalıdır (13).

AA skatris yapmayan bir hastalık olmasına rağmen bazen skatris yapan diğer hastalıklarla ayrıcı tanısının yapılması gerekebilir. Skatrisyel alopesilerde folikül açıklık kaybı veya atrofi ön plandadır. Enflamasyon sık olmakla birlikte her zaman bulunmayabilir. Tanıda en değerli yöntem histopatolojik doğrulamadır. Liken plano pilaris, santral sentrifugal skatrisyel alopesi, psödopelad, diskoid lupus, frontal fibrozan alopesi özellikle erken dönemlerde ayırıcı tanıya girebilen alopesik hastalıklardandır (63,64).

Bunlar dışında aplazia kutis ve gelişimsel kıl folikül anomalisine bağlı gelişen, frontotemporal bölgede vellüs kıllar içeren alopesik yamalar ile karakterize angular alopesi de özellikle AA’lı çocuklarda ayrıcı tanıya girebilir (25).

Eşlik Edebilen Hastalıklar

AA’nın diğer otoimmün hastalıklar ile artmış birlikteliği birçok kez bildirilmiştir. Birlikteliğin sebep-sonuç ilişkisi henüz tam olarak ortaya konamamış olup, ilişki birlikte görülme sıklığıdır (65). Ikeda (66), literatürde ilk kez komorbiditeler açısından AA’yı eşlik eden hastalıklar açısından dört grupta sınıflamıştır. Sınıflandırmanın tarihsel değeri olmakla birlikte, birçok araştırmacı tarafından kabul görmemektedir.

AA’nın başlama yaşı ile eşlik eden hastalıkların sıklığında değişiklikler tespit edilmiştir. On yaş öncesi başlayan AA’da atopik dermatit sıklığı artarken, 60 yaş sonrasında ise tiroid hastalıkları daha sık görülmektedir (67).

Atopik dermatit, astım ve alerjik rinit gibi atopik hastalıkları olanlarda AA sıklığının arttığı birçok epidemiyolojik çalışmada tanımlanmıştır ve atopik dermatit varlığı ile AT ve AU gibi daha ciddi seyreden AA sıklığının arttığı gösterilmiştir (43).

Otoimmün tiroid hastalıkları, AA’da en sık rastlanan otoimmün hastalıklardır, insidansı çeşitli yayınlarda farklı oranlarda yüksek olarak raporlanmıştır (20,29). Seyrafi ve ark. (68) AA’lı hastaların %8,9’unda tiroid fonksiyon anormallikleri ve %51,4’ünde ise pozitif otoantikorlar saptamıştır. 2018’de yapılan bir meta-analizde; otoimmün tiroid hastalıkları sıklığı %13,9 (Graves hastalığı %1,4 ve Hashimato tiroiditi %2,9) ve tiroid disfonksiyonları (subklinik hipotiroidi %10,4 ve subklinik hipertiroidi %5,7) %12,5 olarak genel topluma göre belirgin yüksek sıklıkta bulunmuştur (69).

Vitiligonun AA ile birlikteliği, çokça çalışılmış olup, özellikle immünoterapi bazlı AA tedavileri sonucunda da hem tedavi bölgesinde hem de uzak tutulmayan bölgelerde vitiligo ortaya çıkabilmektedir (70). AA’da vitiligo sıklığı %3-8 iken, AA olmayan popülasyonunda vitiligo prevalansı %1 olarak bildirilmektedir (13).

AA hastalarının yakın akrabalarında tip 1 diyabet riski artmışken, hastaların kendilerinde bu riskte artış gözlenememiştir, diyabet ilişkisini araştıran birçok çalışma bulunmaktadır (20,29). Bir meta-analizde hastalarda tip 1 diyabet düşük olarak saptanırken, hiperinsülinemi ve metabolik sendrom sıklığı daha yüksek bulunmuştur (69). AA’nın, otoimmün regülatör gen mutasyonuna bağlı oluşan, otoimmün poliendokrinopati sendromun bir bulgusu olarak ortaya çıkabileceği ve bu hastalarda ek olarak tip 1 diabetes mellitus, Addison hastalığı, hipoparatiroidizm, mukokütanöz kandidiazis, kronik atrofik gastrit, penisiyöz anemi, otoimmün hepatit, vitiligo ve hipogonadizm de görülebilir (71-73). Poliglandüler otoimmün sendrom tip 1 tanılı hastaların %33’ünde AA saptanmıştır (72).

Down sendromunda, AA sıklığını %6 olarak artmış olduğu bildirilmiştir (33). Romatoid artrit, psoriasis, lupus eritematosus, çölyak hastalığı, ülseratif kolit, multipl skleroz gibi diğer otoimmün hastalıkların da AA ile birlikteliklerinin arttığını bildiren kimi çalışmalar mevcuttur (20,69). Bu hastalıkların daha fazla AT ve AU gibi yaygın hastalıklarla daha fazla ilişkili olduğu raporlanmıştır (20).

Hematolojik ve biyokimyasal parametrelere AA’lı hastalarda bakılmış, anemi sıklığının yüksek olduğunun özellikle demir eksikliği ön planda iken, pernisiyöz anemi ile anlamlı bir korelasyon bulunamamış (69). Birçok çalışmada serum D vitamin düzeyi düşük bulunurken, D vitamini serum düzeyi ile AA hastalık şiddetini ters korele olarak bildiren yazarlarda mevcuttur (73).

AA’ya literatürde eşlik edebildiği belirtilen hastalık ve bozuklukların genel özeti Tablo 1’de verilmiştir (2,8,73).

Tedavi

Hastalığın doğal seyrini tam olarak değiştirecek mutlak kabul görmüş bir tedavi şu an için bulunmamaktadır. Tüm tedavi seçenekleri palyatif olup, o an için bulunan durumu kontrol etmeye yöneliktir ve hastalığın kendisini tedavi edememektedir (2,13,15). Sınırlı yama tarzı AA’sı olan hastaların tedavisiz izlemi de mümkündür, bu tip hastaların bir yıl içinde spontan remisyon oranları %80 olarak bildirilmiştir (11). Tedavi planlamasında, genellikle hastalığın yaygınlığı ve hastanın yaşı göz önünde bulundurulsa da; hastalığın süresi, tutulan bölgenin özellikleri, hastanın cinsiyeti, gebelik ve emzirme durumlarının yanında, ilaçlara uyum da dikkate alınmalıdır (16). Bu bilgiler ışığında tedavi şemaları geliştirilmiştir (Şekil 1) (2,43).

Lokal Tedaviler

İntralezyonel Kortikosteroid

Saçlı deri tutulumu %50’den az olan, yetişkin hastalarda ilk tercih edilen tedavi seçeneğidir (6,7). Triamsinolon asetonid, saçlı deride 5 mg/mL (2,5-10 mg/mL, maksimum 3 mL/gün), kaş ve sakalda 2,5 mg/mL (0,5 mL her bir kaş için) konsantrasyonunda, 1 cm’lik aralıkla, 30 gauge iğne ile 0,1 mL miktarında orta demise intradermal, olarak uygulanır. Enjeksiyonlar 4-6 haftada bir tekrarlanmalıdır. İyileşme genellikle 4-8 haftada başlar, 4 ay içinde etki görülmezse tedavinin kesilmesi düşünülmelidir (2,13,25). Cevapsızlık hastanın saçlı derisindeki glukokortikoid reseptörlerini aktive eden “thioredoksin redüktaz” enzim eksikliği ile açıklanabilir. On yaş altı çocuklarda enjeksiyon yerinde lokalize ağrı olabileceğinden intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu pek tercih edilmez (7). Sık görülen yan etki minimal geçici atrofi olup, birkaç ay içinde kendiliğinden düzelmesi beklenir (6,11). Ayrıca kaş bölgesinde göze yakın kullanıldığında katarakt ve göz içi basıncını artırma riski vardır (74).

Topikal Kortikosteroidler

Topikal kortikosteroidler hem çocuklarda hem de erişkinlerde birinci basamak tedavi olsalar da Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından onay almamıştır ancak enjeksiyon yapılamayan sınırlı hastalığı bulunan çocuk hastalarda oldukça pratik bir tedavi seçeneğidir. Kortikosteroid enjeksiyonu ile karşılaştırıldığında daha az etkili olup, %30-50 beklenen cevap ve %63 kadar relaps oranları bildirilmiştir (74). Potens ve orta potens kortikosteroidler çocuklarda tercih edilirken, süper potensli olanlar erişkinlerde kullanılabilir (2). Sınıf I kortikosteroidler oklüzyonlu uygulamada, sınıf II kortikosteroidler ise minoksidil ile kombinasyonunda daha etkili olduğu bildirilmiştir (2,75). Tedaviye cevap için yüksek potensli kortikosteroidler devamlı olarak en az üç ay kullanılmalıdır (11).

Minoksidil

Minoksidilin vazodilatasyon, anjiyogenezis ve potasyum kanalını açma etkilerinin yanında, foliküler DNA sentezini stimüle eder, foliküler keratinositlerin proliferasyonu ve diferansiyasyonu üzerine in vitro olarak direkt etkisi de mevcuttur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir (6). Kıl folikülünün morfolojisini normalleştirdiği, anagen süreyi uzattığı ve minyatürize foliküllerin anagen foliküllere dönüşümünü uyardığı gösterilmiştir (76).

Minoksidilin en etkili formu %5’lik solüsyonudur. %5’lik solüsyonu günde iki kez, genellikle 3 ay ile 1 yıl içinde %20-45 arasında değişen derecelerde yanıt gözlenebilmektedir (6). Çocuklarda erişkinlere göre daha iyi yanıt alınmaktadır (12). Minoksidil tek ilaç olarak tercih edilmeyip genelde diğer tedavilerle kombine olarak kullanılır (74).

Topikal İrritanlar

Antralin (ditranol), tazaroten, azeleik asit AA tedavisinde irritan madde olarak kullanılmakta olup, en çok tercih edileni antralindir (25). Antralin ile kısa süreli kontakt terapi, AA olgularında alternatif bir tedavi olarak kullanılmaktadır. Antralinin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte tedavi bölgesinde TNF-a ve TNF-b ekspresyonunu azalttığı gösterilmiş ve TNF a/b ve INF-g gibi sitokinlerin üretimini engelleyerek ve immünomodülatör etkisiyle saç büyümesini düzenler (77). Langerhans hücreleri üzerine toksik etkisi gösterilmiş olup, dermisteki T lenfositlerin sayısını da azaltır (78). Antralinin %0,5 veya 1’lik konsantrasyonlarda başlanır, tolere edilebilen kontakt dermatit tablosu oluşturulana kadar ilacın uygulama süresi arttırılır, tedaviye cevap üç ay içinde beklenir (6,13).

Topikal İmmünoterapi

Kontakt immünoterapi, AA için en etkili ve en iyi dokümente edilen tedavi seçeneklerinden biridir. FDA onaylı olmamakla birlikte kronik ciddi AA’da etkili ve güvenlidir (2,10,11). Etkinliği literatürde çok değişik oranlarda bildirilmekte olup, geniş serilerde %22-68, %17-75 arasında sıklıkta raporlanmıştır (2,3). Tedaviye en düşük cevap özellikle AT ve AU’da gözlenmektedir (2). Güçlü alerjenik özelliği olan maddelerin etkilenmiş deri bölgesine uygulanması sonucunda hafif kontakt ekzema oluşturma amaçlanır (11). Squarik Asit Di Butil Ester (SADBE), difensipron (DPCP) ve ilk kullanılan fakat sonrasında mutajenik etkisinin ortaya çıkmasıyla tedavi seçenekleri arasından çıkarılan dinitroklorobenzen bilinen ve etkinliği gösterilmiş olan kontakt alerjenlerdir (7). İmmünomodülatör etkilerine bağlı olarak; peribulbar CD4+/CD8+ lenfosit oranında azalmaya, perifoliküler bölgedeki T-lenfositlerin interfoliküler alanlara ve dermis doğru yer değiştirmesine neden olur (2,79). DPCP’nin aksine SADBE tedavisi öncesinde sensitizasyon gerekli değildir. Konsantrasyon artışı her hafta veya 2 haftada bir tedricen yapılır (80). SADBE ile hastaların %29-87’sinde iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir (6). Ciddi dermatit gelişimi sonrası doz bir veya iki önceki konsantrasyona düşürülerek veya atlanarak uygulamaya devam edilebilir. Topikal immünoterapilerin gebelikte ve emzirme döneminde kullanılması önerilmez (26).

Kalsinörin İnhibitörleri

Takrolimus bir topikal kalsinörin inhibitörüdür. T-hücre aktivasyonu sonrası oluşan IL-2, INF-g ve TNF-a gibi bazı sitokinlerin transkripsiyonunu inhibe eder (7). Pimekrolimus ise bir askomisin makrolaktam derivesidir, takrolimusa benzer şekilde anti-enflamatuvar ve immünomodülatör etki gösterir (81).

Bu ajanların tedavideki etkinlikleri tartışmalıdır. Yama tarzı AA’sı bulunan hastalarda %0,05 klobetazol propiyonat ile %1 pimekrolimus tedavisi karşılaştırıldığı bir çalışmada etkinlikler açısından aralarında fark saptanmamıştır (82).

Prostoglandin Analogları

Latanoprost bir prostaglandin F2a analoğu, bimatoprost ise bir sentetik prostamide F2a analoğu olup her iki madde de glokom tedavisinde kullanılmaktadır. Glokom tedavisi sırasında yan etki olarak kirpiklerde pigmentasyon artışı, kalınlaşma ve kirpik sayısında artışa neden olduğu bildirilmiş, bu nedenle kaş ve kirpik alopesisinde kullanılabileceği düşünülmüştür. Literatürde kısmi etkili veya etkisiz olduklarına dair bildirimler olup, etkinlikleri tam olarak henüz kabul görmemiştir fakat adjuvan ajan olarak kaş ve kirpik AA’da tedaviye eklenebileceği yönünde tavsiye vardır (2).

Sistemik Tedaviler

Sistemik Kortikosteroidler

Sistemik kortikosteroidler, anti-enflamatuvar etkileri nedeniyle AA tedavisinde kullanılan ajanlardır. Etkili bir tedavi yöntemi olmasına rağmen, yan etki profili, ilacın kesilmesi ile nüks sıklığı ve uzun süreli tedavi gerektirmesi kullanımını kısıtlamaktadır. Saç dökülmesi %50’den fazla olan hızlı ilerleme gösteren çok odaklı hastalarda kullanımı önerilmektedir (6). Yüksek doz pulse steroid tedavisi AA’da %60 etkili olmakla birlikte, ofiyazis ve kronik AT/AU gibi formlarda etkinliği zayıftır. Ayrıca ilacın kesilmesi ile relapslar fazla olup, çocuklardaki uzun dönem olumlu sonuçları da çok düşüktür (10). Metilprednizolon kullanım dozu yetişkinler için 0,5-1 mg/kg/gün ve çocuklar için 0,1-1 mg/kg/gündür. Tedavi süresi 1-6 ay arası değişir (12). Pulse steroid tedavisinin yan etkileri ve nüks oranının daha az olduğu ve daha kolay tolere edilebildiği bildirilmektedir (6,7).

Fototerapiler

Psoralen ve ultraviyole A (PUVA) tedavisinin T-hücre fonksiyonunu ve antijen sunumunu etkilediği, langerhans hücrelerini azaltarak kıl folikülüne karşı gelişmiş olan lokal immünolojik atağı inhibe ederek etki gösterdiği düşünülmektedir (2,6).

PUVA tedavisi için yaygın tutulumu olan hastaların seçilmesi ve 30-80 tedavi seansı önerilmektedir (26). Tedaviye cevap oranı %20-73 arasında değişmekle birlikte tedavi kesildikten sonraki nüks oranı da yüksektir (83). Çocuklarda kullanım kısıtlılığına neden olur ve uzun dönemde kıllar çıktıkça ışınların deriye ulaşması zorlaştığından tedavi etkinliği azalabilir (84). Literatürde dBUV-B, UVA-1 ile yapılmış çalışmalar da mevcut olup, AA’da etkinlikleri tam olarak ortaya konamamıştır (85).

Excimer lazer immünomodülatör etkisinden dolayı psoriasis ve vitiligoda kullanıldığı gibi AA’da da tedavide denenmiştir. Çocuklarda ve erişkinlerde yapılan iki çalışmada sırasıyla %60 ve %41,5 oranlarında sınırlı AA’da saç çıkma oranları tespit edilirken, AT/AU’da başarılı bulunmamıştır (86).

Siklosporin

İmmünosüpresan bir ilaç olup T helper hücreleri ve INF-g’yı baskılamakta, perifoliküler lenfositik infiltrasyonu azalttığı ve CD4/CD8 oranında azalmaya neden olduğu da gösterilmiştir (7,73). Sık görülen yan etkilerinden biri hipertrikoz olması araştırmacıları AA tedavisinde etkili olabileceğini düşündürmüştür (73). Bazı yazarlarca yan etkileri ve tedavi sonrası sık görülen nüksler nedeniyle siklosporinin kullanımı tavsiye edilmemektedir (2,7,10).

Metotreksat

Folik asit antagonisti olan metotreksatın immünosüpresan ve anti-enflamatuvar etkileri bulunmaktadır. Özellikle şiddetli ve tedaviye dirençli AA’da kortikosteroid ile kombine veya monoterapi olarak kullanılabilmektedir (87).

Sülfasalazin

Hem immünosüpresif hem immünomodülatör etkisi olup, T-hücre proliferasyonunu, NK hücre aktivasyonunu, sitokin ve antikor üretimini inhibe ederek etki gösterir (87).

Biyolojik Tedaviler

AA T-hücre aracılı bir otoimmün hastalık olduğu kabul edildiğinden tedavide T-hücreleri azaltarak, T-hücre aktivasyonunu ve enflamatuvar sitokinleri inhibe ederek etki gösteren birçok biyolojik ajan denenmiştir (7). Literatürde AA hastalarında adalimumab, infliksimab, etanersept ve efalizumab gibi biyolojik ajanlarla yapılan çalışmalarda doğrulanabilir etkili sonuçlar elde edilememiştir, ayrıca romatoid artrit ve psoriasis tedavisi için, anti TNF-a tedavisi alan hastalarda AA geliştiği olgu raporları da bildirilmiştir (88). Bu bulgular TNF-a’nın AA mekanizmasında temel bir rolü oynamadığını da düşündürmektedir (7).

JAK İnhibitörleri

Janus kinaz yolağının AA gelişim mekanizmasında rol oynayabileceğini destekler veriler mevcuttur (2) INF-a, IL-2 ve IL-15, AA’daki otoreaktif CD8+ T-hücre infiltrasyonunda belirgin rol oynarlar. Bu sitokinlerin sinyal yolakları JAK-1, JAK-2 ve JAK-3 üzerindendir. Bu reseptörlerin inhibisyonu AA’da düzelmeye neden olabilir (2).

%40’tan fazla saç kaybı olan 90 AA’lı hastaya tofasitinib verilerek yapılan bir çalışmada, AT/AU’lu hastaların %77’si klinik olarak tedaviye cevap vermiş, bunların %58’inde %50’den fazla SALT skorunda 4-18 ay içinde düzelme görülmüş. AA’lı hastalar ise AT/AU’ya göre tofasitinib tedavisine SALT skorunda daha fazla düzelme görülmüş ve hastalık süresi 10 yılın üzerinde olanlarda tedaviye cevap daha düşük bulunmuştur (89).

Topikal tofasitinib ve ruxolitinib ile yapılan çalışmalar da mevcuttur. Craiglow ve ark. (90) topikal tedavilere dirençli AU tanılı hastada günde 2 kere kullandıkları %0,6’lık topikal ruxolitinib ile başarılı sonuç bildirmişlerdir. Çalışmalar halen devam etmekte olmasına karşın JAK inhibitörlerinin AA’da etkin olarak kullanılabileceği ve umut vadeden bir tedavi seçeneği olduğu düşünülmektedir.

Diğer Tedaviler

AA’nın halihazırda etiyolojiye yönelik kesin ve tam tedavisinin henüz olmamasından dolayı, süregelen zaman içinde hastalığın aydınlatılabilen oluşum mekanizma basamaklarını hipotetik olarak hedef alan birçok ilaç ve tedavi yöntemi denenmiş ve denemektedir. İzoprinozin, timopentin, fumarik asit esterleri, nitrojen mustard, plakuenil, akupunktur, timektomi, kriyoterapi, aromaterapi, dapson, fotodinamik tedavi, beksaroten, kapsaisin bunlardan bazılarıdır (73,74).

Azatioprin özellikle dirençli AA hastalarında denenmiş, pürin antagonisti olup, hücre siklusunun sentez fazını bloke ederek sitotoksik etki ve immüniteyi baskılayarak etki gösterir (91). Literatürde yeterli veri olmamakla beraber azotiopürinin alternatif bir tedavi seçeneği olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.

Statinler kolesterol düşürücü etkileri yanı sıra güçlü lenfosit modülatör etkileri olan ajanlardır. Simvastatinin lökosit ve endotel hücrelerinin yüzeyindeki adhezyon moleküllerinde “down regülasyon”a yol açarak kıl folikülünde immün ayrıcalığın kaybolmasını önlediği düşünülmektedir (92). Simvastatinin immünomodülatör ve anti-enflamatuvar etkisini artırdığı düşünülen ezitimibin ile kombine edilerek AA’lı hastalarda kullanıldığı çalışmalarda %20-70 kadar başarılı sonuçlar ancak yüksek relaps oranları elde edilmiştir (93).

Feksofenadinin gibi antihistaminik olan ajanların, atopisi bulunan AA hastalarında özellikle immünoterapi ile birlikte verildiğinde başarılı cevabı artırdığını bildiren çalışmalar vardır (94).

Trombositten zengin plazma (PRP), otolog trombositlerce zenginleştirilmiş ve konsantre edilmiş hastanın kendi kan plazmasıdır. PRP; trombosit kaynaklı büyüme faktörü, TGF-b, fibroblast büyüme faktörü, IGF-1/2, vasküler endotelyal büyüme faktörü, EGF, IL-8, keratinosit büyüme faktörü gibi faktörlerce ve sitokinlerce zengindir. Bazı çalışmalarda PRP’nin iyi kozmetik sonucu veren, yan etkisi olmayan ve ayrıca hücre proliferasyonunu da en fazla uyaran tedavi yöntemi olarak raporlanmış ve başka çalışmalarla da desteklenmesi halinde AA’da iyi bir alternatif tedavi yöntemi olabileceği vurgulanmıştır (73).

Rekombinant IL-2; regülatör T-hücre inhibitör etkisi dolayısıyla AA tedavisinde de kullanılabileceği ön görülmüştür. IL-2 tedavisinin ciddi yan etkileri olmakla birlikte, AA’da gelecekte bir tedavi seçeneği olabilir (95).

Psikososyal Destek

AA’da jeneralize anksiyete, uyum bozuklukları ve depresyon gibi psikiyatrik bozukluklar sık görülmektedir (96). AA’da psikiyatrik hastalıkların tedavisine yönelik yayınlar literatürde sınırlı sayıdadır.

Bazı çalışmalarda AA’lı hastalarda depresyon tedavisi ile plaseboya göre daha anlamlı sonuçlar elde edildiği öne sürülmüş, intralezyonel triamsinolon asetonid ile depresyon tedavisi verilenlere karşılaştırıldığında her iki grup arasında alopesik yamaların boyutları açısından fark saptanmaz iken, tedavi kesildikten sonraki 6 ay içerisinde triamsinolon injeksiyonu yapılan %66,7 hastada nüks olurken, kombine tedavi alan hastaların sadece %20’sinde hastalığın tekrarladığı gözlenmiştir (97).

Psikososyal desteğin bir diğer formu da peruk ve saç ekleri kullanma, özellikle kaş bölgesine uygulanabilen dövme veya kalıcı makyajlar da hastanın kendini daha iyi hissetmesine neden olabilen yaklaşımlardandır. Bu tür kamuflaj metotları kullanılan tüm medikal tedavi seçenekleri ile birlikte kullanılabilir (2,74).

Prognoz

Hastalığın otoimmün doğası neticesinde AA, kronik ve rekürren olmaya meyillidir (73). Spontan remisyon oranı yama AA’da 6-12 ay içinde %30-50 iken hastaların %66’sında beş yıl içinde tam saç çıkışı gözlenir. AA’da toplam relaps insidansı %85 olup, 20 yıl takip edilen hastalarda %100’e yakındır. Erken başlangıçlı AA’nın AT’ye ilerleme riski daha yüksektir, çocukluk döneminde başlayan AA %50 AT’ye ilerlerken, erişkinde bu oran %25 kadar bildirilmiştir (11,73).

Bazı faktörlerin, saç çıkışını olumsuz etkilediği, hastalığın progresif ve tedaviye daha dirençli olmasıyla ilişkili olduğu bilinmektedir. AT ve AU gibi yaygın klinik formlarda saç çıkma olasılığı lokalize veya hafif formlara göre daha az olduğu bildirilmiştir (43). Diffüz AA ve yeni tanımlanmış total alopesi formları ise iyi prognoza sahiptir (2). Diğer kötü prognostik faktörler arasında ise ofiyazik tip, tırnak tutulumu, aile öyküsü, atopi, trizomi 21, eşlik eden otoimmün hastalıkların varlığı ve uzun süreli hastalık (5 yıl) bulunmasıdır (Tablo 2) (2,8,10).

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: A.T., T.K.U., B.E., S.S., Dizayn: A.T., T.K.U., B.E., S.S., Veri Toplama veya İşleme: A.T.,   Analiz veya Yorumlama: T.K.U., B.E., S.S.,  Literatür Arama: A.T., Yazan: A.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar herhangi bir yerden finansal destek almamıştır.